ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: a) Cuadro clínico: La esquizofrenia es un trastorno mental grave caracterizado por la distorsión del pensamiento, la percepción y el afecto. Tiene una variedad de síntomas, entre los más comunes están las alucinaciones, delirios, conducta extravagante, discurso desorganizado y alteraciones de las emociones entre otros. El objetivo del tratamiento de la esquizofrenia es disminuir la sintomatología, prevenir recaídas y aumentar el funcionamiento adaptativo del paciente para que pueda integrase a la sociedad. Junto con psicoterapia, los antipsicóticos de segunda generación son los fármacos de elección para esquizofrenia, pero muchas veces se observa la poca adherencia a este tratamiento. Una alternativa a este problema, son los antipsicóticos de larga duración. b) Tecnología sanitaria: El palmitato de paliperidona (PP) es un antipsicótico atípico que está indicado para el tratamiento agudo y de mantenimiento de esquizofrenia en adultos. El PP se hidroliza a paliperidona que es el principal metabolito activo de la risperidona. Se desconoce el mecanismo de acción de la paliperidona. Sin embargo, se ha propuesto que la actividad antipsicótica es mediada a través de la combinación de antagonismo de los receptores dopaminérgicos (D2) y serotoninérgicos (5HT2A). Se trata de un inyectable intramuscular que se podría administrar mensualmente. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura de palmitato de paliperidona para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE (PubMed), LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), revisiones sistemáticas (RS) y evaluaciones económicas (EE) de la región. Adicionalmente, se hizo una búsqueda en las principales instituciones internacionales de psiquiatría y agencias de tecnologías sanitarias que realizan RS, evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron dos RS, tres GPC y cuatro ETS. Los resultados de las RS recabadas se describen de acuerdo con el comparador (placebo, rispedirona o antipsicóticos orales). No se encontraron EE de la región. CONCLUSIONES: Existe consenso con respecto a la eficacia y seguridad de PP contra placebo. Sin embargo, no se encontró diferencia del PP frente a risperidona de acción prolongada con respecto a la frecuencia de recaídas de síntomas psicóticos. Existe evidencia disponible con respecto al PP versus antipsicóticos orales de segunda generación en los que se determina que PP presenta mayor tiempo a recaída y los dos grupos serían igual de seguros. Las GPC recabadas coinciden en recomendar antipsicóticos de acción prolongada en pacientes con esquizofrenia; tres de ellas recomiendan antipsicóticos de acción prolongada, entre ellos PP, en pacientes con esquizofrenia y con pobre adherencia al tratamiento antipsicótico, sin preferir alguno sobre otro. Todas la ETS seleccionadas no recomiendan PP en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia.
Subject(s)
Humans , Schizophrenia/drug therapy , Risperidone/therapeutic use , Paliperidone Palmitate/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del medicamento palmitato de paliperidona, con respecto a los antipsicóticos orales atípicos, para el tratamiento de pacientes adultos con esquizofrenia, funcionales, con pobre adherencia a los antipsicóticos orales y efectos extrapiramidales intolerables al uso de antipsicóticos de depósito. La esquizofrenia es un trastorno mental grave caracterizado por alteraciones en el pensamiento, la percepción, las emociones y la conducta. La patología conduce a una disminución de la capacidad funcional, y se asocia con una amplia gama de dificultades psicosociales, todo ello afectando sustancialmente la calidad de vida y el bienestar de los pacientes que la padecen. El tratamiento de la esquizofrenia tiene como finalidad reducir la severidad de los síntomas, y prevenir la recurrencia de los episodios y el deterioro del estado funcional del paciente. Los antipsicóticos utilizados en el tratamiento farmacol
Subject(s)
Humans , Schizophrenia/drug therapy , Antipsychotic Agents/adverse effects , Paliperidone Palmitate/therapeutic use , Efficacy , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del medicamento palmitato de paliperidona, con respecto a los antipsicóticos orales atípicos, para el tratamiento de pacientes adultos con esquizofrenia, funcionales, con pobre adherencia a los antipsicóticos orales y efectos extrapiramidales intolerables al uso de antipsicóticos de depósito. La esquizofrenia es un trastorno mental grave caracterizado por alteraciones en el pensamiento, la percepción, las emociones y la conducta. La patología conduce a una disminución de la capacidad funcional, y se asocia con una amplia gama de dificultades psicosociales, todo ello afectando sustancialmente la calidad de vida y el bienestar de los pacientes que la padecen. El tratamiento de la esquizofrenia tiene como finalidad reducir la severidad de los síntomas, y prevenir la recurrencia de los episodios y el deterioro del estado funcional del paciente. Los antipsicóticos utilizados en el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia incluyen los antipsicóticos tipicos o de primera generación y los antipsicóticos atípicos o de segunda generación. los cuales se encuentran disponibles en formulaciones orales o inyectables. Las formulaciones inyectables, a su vez, pueden dividirse en antipsicóticos de depósito (inyectables típicos) y antipsicóticos inyectables de liberación prolongada (LAI, por sus siglas en inglés) (inyectables atípicos), ambas indicadas para mejorar la adherencia a la medicación antipsicótica. OBJETIVO: El objetivo de la presente evaluación de tecnología sanitaria fue evaluar la eficacia y seguridad de PP. con respecto a los AOs atípicos, en pacientes adultos con esquizofrenia. funcionales. con pobre adherencia a los AOs y efectos extrapiramidales intolerables al uso de antipsicóticos de depósito; en términos de una menor tasa de recaídas. hospitalizaciones, discontinuación de tratamiento, pobre adherencia y efectos adversos. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Palmitato de Paliperidona. Paliperidona, cuyo principal metabolito es la risperidona. esun agente bloqueante selectivo de los efectos de los neurotransmisores monoaminas. el cual se une firmemente a los receptores serotoninérgicos 5-HT2 y dopaminérgicos D2 y bloquea los receptores adrenérgicos alfal y, en menor medida. los receptores histaminérgicos H1 y los adrenérgicos alfa 2. Aunque paliperidona es un antagonista D2 potente, motivo por el que se cree que alivia los síntomas positivos de la esquizofrenia, produce menos catalepsia y reduce las funciones motrices en menor medida que los neurolépticos tradicionales. La preponderancia del antagonismo central de la serotonina puede reducir la tendencia de paliperidona a producir efectos secundarios extrapiramidales. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de palmitato de paliperidona (PP), en comparación a los AOs atípicos. en pacientes adultos con esquizofrenia, funcionales, con pobre adherencia a los AOs y efectos extrapiramidales intolerables al uso de antipsicóticos de depósito. Se utilizó las bases de datos MEDLINE y TRIPDATABASE, priorizándose la evidencia proveniente de (revisiones sistemáticas o metaanálisis de ensayos clínicos). Una vez identificados los artículos que respondían a la pregunta PICO, se pasó a revisar la bibliografía incluida en dichos artículos seleccionados, con la finalidad de identificar evidencia adicional. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo Scottish Medicines Consortium (SMC), The National lnstitute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), The Cochrane Collaboration y la página web del Ministerio de Salud de Colombia. Se hizo una búsqueda adicional en la página web de clinicaltrials.qov. para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados. La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (tipo revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) que respondan a la pregunta PICO, seguido de la búsqueda de estudios primarios (tipo ensayos clínicos aleatorizados). RESULTADOS: Las tres guías de práctica clínica recomiendan el uso de antipsicóticos de depósito o antipsicóticos LAI, sin indicar preferencias entre ellos, para mejorar la adherencia a la medicación antipsicótica de los pacientes adultos esquizofrénicos. Sin embargo, no referencian estudios con PP que permitan responder a la pregunta PICO del presente dictamen. El estudio de Schreiner, ensayo clínico de etiqueta abierta. financiado por la compañía farmacéutica elaboradora de PP. mostró que PP ofrecía un beneficio modesto en comparación a los AOs (típicos y atípicos) sobre la prevención de recaídas en pacientes esquizofrénicos con un periodo máximo de seguimiento de 24 meses. Específicamente se reportaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo hasta la recaída (valor de p para la prueba Log-Rank: p=0.019) y en la tasa de recaídas entre ambos grupos (valor de p para la prueba de Fisher Exact: p=0.032; PP: 14.8 % versus AOs: 20.9 %). CONCLUSIONES: Estos resultados deben ser interpretados considerando las numerosas limitaciones metodológicas identificadas en el estudio, incluyendo el diseño de etiqueta abierta, el uso de un desenlace primario subjetivo, la alta tasa de retiros prematuros, el uso de un análisis de intención a tratar modificado, la falta de consistencia y/o transparencia en relación a la medida de asociación del desenlace primario y el potencial conflicto de interés. Dichas limitaciones pueden haber conllevado al reporte de resultados sesgados a favor de PP. más aún en vista de valores de p marginalmente significativos. que denotan una falta de solidez en los resultados. Por otro lado, es importante mencionar que los resultados de este estudio pueden no ser extrapolables a nuestra población de interés. ya que se pudo haber excluido a los pacientes con pobre adherencia a la medicación antipsicótica oral. Además, si bien el estudio no evaluó la adherencia a la medicación, la tasa de retiros prematuros, desenlace proxy que ha mostrado estar asociado con la adherencia a la medicación en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos adultos. no difirió entre los pacientes tratados con PP y los tratados con AOs. Asimismo, no se observaron diferencias clínicamente relevantes con respecto a otros desenlaces de eficacia y seguridad, a excepción de las sub-escalas de hostilidad/excitación incontrolada del Factor Marder de la Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS, por sus siglas en inglés). conveniencia reportada por el paciente, y modo de administración y satisfacción general reportada por el médico. No obstante, dichos resultados estuvieron sujetos a un alto riesgo de sesgo debido al diseño de etiqueta abierta del estudio. el carácter subjetivo de las escalas y el uso del análisis por protocolo. El estudio observacional de Marcus et al reportó resultados a favor de PP en comparación a los AOs atípicos con respecto a la no adherencia (OR 0.34 IC95% 0.22 a 0.54, p<0.001), la discontinuación (OR 0.41 IC 95 % 0 24 a 0.71. p=0.001) y las rehospitalizaciones (OR 0.51 IC 95 % 0.28 a 0.92, p=0.025) Sin embargo, este presentó diversas limitaciones relacionadas con diseño observacional retrospectivo basado en una base de datos pre-existente. incluyendo el alto riesgo de sesgo de selección, el potencial sesgo de confusión y la falta de corrección por las comparaciones múltiples, todo lo cual puede conducir al reporte de hallazgos erróneos o espurios. Además, es importante enfatizar que la información proporcionada por este estudio, dado su carácter exploratorio solo permite generar nuevas hipótesis que deben ser confirmadas en futuros ensayos clínicos aleatorizados. Con ello, la evidencia científica disponible a la actualidad no permite sustentar un beneficio neto de PP respecto a los AOs atípicos en el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, funcionales, con pobre adherencia a los AOs y efectos extrapiramidales intolerables al uso de antipsicóticos de depósito. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de palmitato de paliperidona en pacientes adultos con esquizofrenia, pobre adherencia a antipsicóticos orales y efectos extrapiramidales intolerables al uso de antipsicótico típicos de depósito.